Смогут ли жители Петербурга лечиться в федеральных клиниках с нового года?

Последние 2 года Минздрав хотел приостановить финансирование специализированной помощи в подведомственных ему учреждениях. Однако в 2015 году в середине года «федералам» Петербурга досталось 2 млрд рублей на ее оказание, в 2016-м — 1,3 млрд. В этом году решение однозначное — денег не будет. Это значит, что доступность помощи в федеральных клиниках для петербуржцев заметно уменьшится.



Нагрузка по финансированию специализированной медицинской помощи (стационарное лечение, требующее специальных методов диагностики и лечения) в 2017 году ляжет на бюджет здравоохранения Петербурга. И город пока не знает, что с этой дополнительной нагрузкой делать в условиях дефицитного бюджета, а главное — деления медицинских учреждений на «наших» и «не наших». Как оно отразится на петербуржцах в новых экономических условиях, «Доктор Питер» спросил у руководителей федеральных клиник. В рамках нового проекта «Консилиум Доктора Питера» они рассказали о том, как лечат и будут лечить петербуржцев и к чему приведет отказ Минздрава финансировать оказание специализированной помощи в федеральных учреждениях.

Сергей Сайганов, проректор по клинической работе Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова:



- Специализированная помощь не финансируется Минздравом уже на протяжении двух лет. Было два транша в предыдущие годы, но они шли через систему ОМС и по тарифам ОМС. Поэтому работать тяжело уже не первый год: к нам направляют в основном сложных пациентов, и затраты на лечение одного человека несоизмеримы с теми, что расходуются в обычной клинике, но тариф в системе ОМС одинаковый для всех. Для больницы Петра Великого деньги ОМС составляют большую часть финансирования, значит, мы больше других почувствуем недостаток и этих траншей - объемы медицинской помощи петербуржцам сократятся на 25%. Лечение жителей других регионов поможет привлечь дополнительные деньги, которые будут недополучены из-за отсутствия средств из федерального бюджета (ФФОМС). Мы и так работаем на всю страну: доля иногородних, которым оказывается специализированная медицинская помощь составляет 20-25%, в 2017 году нам потребуется увеличить ее объемы минимум вдвое. Конечно, хотелось бы получить большее финансирование из нашего фонда ОМС, но мы понимаем, что денег мало, а там учитывают в первую очередь интересы городского здравоохранения.

Эрнест Бойко, директор Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова:



- Каждый год больше половины всей офтальмологической помощи в стране оказывается в МНТК «Микрохирургия глаза» имени Святослава Федорова. Наша основная работа — оказание помощи в рамках программы госгарантий, и только при свободных «мощностях» мы выполняем операции за счет средств самих пациентов. В этом году из 27 тысяч операций соотношение составило 70% - по госзаданию и 30% - «платных».

Территориальный фонд ОМС Петербурга последние два года выделял большие средства филиалу. Однако теперь в ТФОМС сообщили, что дополнительных средств межбюджетных трансфертов в 2017 году не планируется, следовательно, мы сможем оказывать диагностическую и офтальмохирургическую помощь жителям Петербурга только в рамках финансового планового задания, которое получим в начале года. Это почувствуем не только мы, но и горожане: мы не сможем пролечить столько же петербуржцев, сколько лечили в этом году, в том числе по экстренной помощи. Но иногородних мы сможем госпитализировать без проблем.

Самая востребованная сегодня помощь - хирургия катаракты. Ежегодно мы выполняем более 9000 операций, более 50% из них за счет средств ОМС. При этом очередь достигла 13700 человек. Мы готовы увеличить объемы бесплатной хирургии катаракты и других заболеваний глазного яблока жителям Петербурга при увеличении объемов финансирования, несмотря на то, что практически без ограничений оказываем бесплатную медицинскую помощь жителям других территорий страны. Сегодня этот показатель должен быть не менее 50%.

В связи с тем, что объемы финансирования сокращаются везде, возможно, его придется компенсировать за счет платных пациентов, хотя мы постараемся этого не допустить. И надеемся, что при определении планового задания ТФОМС сделает все возможное, чтобы как можно больше петербуржцев смогли получить помощь в нашей клинике на средства ОМС.

Михаил Карпенко, заместитель генерального директора по научно-клинической работе СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова:



- В рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи мы пролечили почти 15 тыс пациентов. А средства межбюджетных трансфертов из фонда ОМС использовались для оказания специализированной медицинской помощи, в том для уточнения показаний для оказания ВМП, медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и др. Регион обязан прислать пациента с соответствующим набором предварительных обследований, но если они выполнены не в полном объеме или требуется уточнение, мы проводим его за счет средств ОМС — по межтерриториальным расчетам через ТФОМС Петербурга с ТФОМС региона, из которого прибыл пациент, чтобы избежать дообследования за счет пациентов. Надеюсь, что если федерального финансирования специализированной помощи не будет, объемы ВМП не уменьшатся. Мы рассчитываем, что Терфонд правильно спланирует размещение задания на оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи жителям нашего города, учитывая весь имеющийся потенциал нашего медицинского учреждения. Кроме того, мы расширяем работу с регионами в рамках оказания специализированной помощи за счет межтерриториальных трансфертов, но 50% иногородних у нас пока нет.

К счастью, ТФОМС Петербурга серьезно относится к проблемам наших пациентов. Например, в нашем центре выполнено уже 80 пересадок сердца, и впервые в этом году Терфонд открыл нам тарифы на амбулаторную помощь в посттрансплантационном периоде, когда требуется постоянное мониторирование состояния пациента, особенно в течение первого года после пересадки сердца. Собирается открыть еще два тарифа. То есть теперь мы можем оказывать необходимую специализированную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС тем, кому уже выполнена трансплантация, и тем, кто ее ждет - в листе ожидания у нас постоянно находятся 10-15 человек в год.

Луиза Корытова, заместитель директора по клинической радиологии РНЦРХТ:



- В отличие от центра им. Алмазова, у нас нет возможности для наблюдения наших пациентов после трансплантации печени за счет средств фонда ОМС. И вообще, наши объемы финансирования для оказания бесплатной помощи петербуржцам с полисом ОМС очень ограничены.

И это при том, что во всей России нет медицинского центра, оснащенного, как наш. У нас есть все виды лучевой терапии: 9 линейных ускорителей, аппараты для интраоперационной и внутриполостной лучевой терапии, завершается подготовка к запуску первого в государственном учреждении Петербурга гамма-ножа. Подчеркиваю - это самое современное оборудование. Почему это важно? Потому что есть такие локализации опухоли, для лечения которых лучше воспользоваться современными достижениями в области лучевой терапии. Например, когда при раке молочной железы поражена левая грудь, обычная лучевая терапия затрагивает часть сердечной мышцы и левую нисходящую коронарную артерию. В результате многократно вырастает риск смерти от сердечно-сосудистой патологии. В нашей клинике при этой патологии используется жизнесохраняющая технология. При раке предстательной железы, в том числе 3-4 стадий на обычном линейном ускорителе подводится суммарная доза 70 грей, чтобы избежать осложнений, в то время как эффективная доза — 100 грей и больше. На нашем оборудовании можно применять и эту дозу. Но эти виды помощи доступны только в рамках ВМП. ОМС на них средств не дает.

А оплачивать лечение за свой счет невозможно: примерно 300 тысяч рублей стоит курс лучевой терапии, включающий предлучевую подготовку, дозиметрическую подготовку, и собственно терапию.
Кроме того, часто лучевая терапия сочетается с химиотерапией, особенно если речь идет об опухоли головы и шеи. Если мы лечим пациента по программе ВМП, то в курс лечения входит радиосенсибилизация (прием химиопрепаратов). В рамках ОМС мы можем делать только лучевую терапию - несмотря на то, что клиника имеет лицензию на химиотерапию, к нам запрещено направлять пациентов на комплексное лечение. А кто захочет получать лучевую терапию у нас, а на химиотерапию ехать из Песочного в онкодиспасер на проспект Ветеранов, как положено в соответствии с приказом о маршрутизации пациентов? И тут речь идет только о пациентах из Петербурга. Даже по ОМС пациентам из других регионов Терфонды это лечение оплачивают в комплексе. Причем мы говорим не о дорогой таргетной терапии, а о самой обычной, стоимость которой — 50-60 тысяч рублей. Если бы можно было изменить маршрутизацию и направлять пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной помощи в наш центр, выиграли бы в первую очередь пациенты.

Вячеслав Болотских, заместитель директора по лечебной работе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта:



- Всем известно, что НИИ имени Отта занимает ведущее место в стране и в мире по ведению беременности и родов у женщин с сахарным диабетом, резус-конфликтом, невынашиванием. При уменьшении объемов финансирования, пациентки нуждающиеся в помощи специалистов именно нашего института не смогут к ним попасть и не получат той помощи, которая должна быть оказана. То есть неизбежно произойдет общее снижение качества услуг по акушерству и гинекологии, борьбе с бесплодием. Пострадают не только пациенты, но и институт. Пример: уже в середине ноября у нас закончились деньги на оказание планового задания в рамках ОМС и мы должны были остановить прием по «Скорой помощи» петербурженок с полисом ОМС, как это уже сделали некоторые федеральные учреждения. Но мы продолжаем прием, работая себе в убыток, — оказываем помощь за счет внебюджетных доходов, средств, предназначенных для научных исследований. Наверное, какое-то время мы продержимся, но в этой ситуации мы рассчитываем на дополнительное финансирование.

Нас, как и все учреждения, выполнившие задания по ОМС задолго до окончания года, могут упрекнуть в том, что мы не умеем планировать. Но наши расходы на одну роженицу и ее новорожденного несопоставимы с расходами роддома, в котором принимают физиологичные роды, при которых пациентка поступает, родоразрешается и на четвертый день выписывается. Женщин на инсулинотерапии мы долго готовим, потом долго выхаживаем их новорожденных. А сколько стоит пять внутриутробных переливаний крови во время беременности пациентке, которая не может иметь детей, но вопреки всему, донашивающей беременность? И педиатры выхаживают этого ребенка. Поэтому деньги, предназначенные для лечения пациенток с полисом ОМС тают быстро: как ни планируй, получается тришкин кафтан.

Яков Накатис, главный врач Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова:



- Клиническая больница №122 создавалась и до прошлого года работала как ведомственная. Сегодня это стационар на 600 коек, центральная поликлиника на 1,5 тыс посещений в день, плюс еще 6 — на промышленных предприятиях, 3 из которых «за колючей проволокой».

И все сотрудники атомной промышленности прикреплены к нам. Этот большой груз, который нам достался с советских времен и практически не финансируется — госзаказ в этом году снизился на 46% в сравнении с прошлым годом - нам рекомендовано оказывать помощь прикрепленному контингенту через систему ОМС. В нее отправили всех создателей атомного щита страны, которым обещали специализированную медицинскую помощь.

Из тупика, в котором мы оказались в результате конверсии и многочисленных реформ здравоохранения, нас вытащила экономическая служба. Мы научились зарабатывать деньги, в этом году из общего бюджета в 2,3 млрд рублей - 1,6 млрд рублей – внебюджетные доходы. А обязательное страхование составляет 11% в консолидированном бюджете больницы. Это мизерные суммы, все расходуется на оказание помощи работникам – настоящим и бывшим – атомной промышленности, в основном, в поликлинике — дотационной по сути. Город дает микроскопический заказ на стационарную помощь, оплачивая нам только оказание экстренной помощи и отказывая в оплате плановой госпитализации. Получается, что если пациент хочет получить плановую помощь в нашей - государственной клинике, он должен ее оплачивать. А ветераны производства требуют - привыкли к своему медицинскому учреждению, к тому, что они заработали бесплатное лечение в ней. Из всех медсанчастей города, выжили только мы, но каждый раз на наш «спецконтингент» с боем выбиваем из фонда ОМС деньги.

К тому же, город не пускает в свои программы – например, не дает госзадание на реабилитацию, и в результате человека, прооперированного на сердце или с замененным суставом мы отправляем на улицу, хотя у нас есть хорошее реабилитационное отделение. Мы хотим делать то, что умеем, но город не хочет признать, что мы умеем это делать эффективно и комфортно для человека. Да, мы не можем оказывать экстренную помощь в том объеме, в котором ее оказывают больницы скорой помощи, но если мы будем вовремя лечить плановых пациентов, в экстренной помощи не будет такой большой потребности.

Как федеральные и городские клиники будут делить пациентов

Говоря о привлечении пациентов из других территорий страны, участники круглого стола уверены: они заменят петербуржцев на койках в федеральных клиниках. Но так ли это на самом деле? Если в Петербурге, где и подушевой доход на каждого застрахованного в системе ОМС выше, чем в других регионах страны, и город вносит свою немалую долю финансирования в оказание медицинской помощи, денег не хватает. Уже в этом году у большинства клиник как федеральных, так и городских, выполнены плановые задания, выделенное финансирование на дорогостоящую диагностику (КТ,МРТ, ПЭТ) закончилось едва ли не два месяца назад. Готовы ли регионы в условиях жесточайшей экономии в системе здравоохранения присылать своих пациентов в петербургские клиники? Это большой вопрос. И сегодня этого многие не делают: одни — потому что просто не знают о возможностях нашей петербургской медицины, другие — из принципа.

- Да, в некоторых регионах говорят, что все деньги должны оставаться на месте, направление в федеральные клиники не приветствуется, - говорит Эрнест Бойко. - А мы ничего поделать не можем, это решение остается на совести врача. Нормально, скажем, если это стандартная катаракта, а ведь много и сложных случаев, где требуется более высокий опыт хирурга, например, тяжелые подвывихи. Мы и сами заинтересованы в том, чтобы к нам приезжали пациенты с тяжелой патологией, которым не могут качественно помочь на месте. Они, конечно, должны лечиться там, где смогут реально помочь, где глаз сделают зрячим, а не слепым. Что касается информирования о возможностях петербургских клиник, то кроме самих клиник этим заниматься некому. Это организация конференций, поездки по регионам, обучение врачей и коллегиальное общение. А чтобы там понимали, что получить нашу помощь не так сложно, как кажется, рассказываем, что иногороднему не надо даже направления из региона – в клиниках формируются отборочные комиссии и они «сами на себя» могут направить пациента.

Наверное, клинике им. Федорова в этом смысле проще других привлекать пациентов из регионов — она лечит иногородних с тех пор, как была создана. Другим сложнее, они всегда лечили в основном петербуржцев и были ориентированы на город. Но у городских властей на протяжении уже многих лет отношение к федералам - как к соседям.

- С одной стороны, нельзя сказать, что мы сами по себе, а городское здравоохранение само по себе, - говорит Сергей Сайганов. - Хоть мы и не встроены в городскую систему здравоохранения, все проблемы обсуждаем вместе, в том числе на заседании Тарифной комиссии, например, по ВМП, входящей в базовую программу. Практически все главные специалисты комитета по здравоохранению работают в федеральных медучреждениях. С другой стороны, когда речь идет о деньгах, город старается сделать, прежде всего, так, чтобы не пострадали его подведомственные учреждения.

- Чаще всего получается, что мы - да, городские, мы любим свой город, но город вспоминает о нас, когда ему это нужно, - говорит Вячеслав Болотских. Например, недавно в комитете по здравоохранению мы обсуждали время закрытия института на ремонт и на проветривание. «Федералы» обычно закрываются на лето, поскольку их работа увязана с учебным процессом. Нас попросили передвинуть отпуска, потому что летом коек в роддомах не хватает. Не закрываться совсем мы, по понятным причинам, не можем. Но можем постараться как-то «подвинуться». Но если мы будем работать летом, у нас плановое задание закончится не в ноябре, как сейчас, а уже в сентябре. И попросили увеличить плановое задание и тарифы на тяжелых пациентов. А в ответ слышим: «Сначала своих обеспечим, а потому уже вас».

Чтобы в государственных клиниках, оборудованных и существующих за счет налогоплательщиков эти самые налогоплательщики могли лечиться бесплатно, по мнению Якова Накатиса, надо добиваться создания конкурентных условий:

- Пока мы не откроем двери городу, а город не откроет свой кошелек для нас, продвижения в медицине не будет. Пациент должен нас выбрать, а город должен оплатить его лечение. Это не завиральная идея, это законодательно прописанный процесс. Тогда если городские власти будут продолжать поддерживать штаны городским клиникам, не проводя реструктуризации, не закрывая некоторые больницы (не буду показывать пальцем), съедая деньги и не оказывая эффективной помощи, никаких средств не хватит. Надо добиваться, чтобы все федеральные клиники включили в программу ОМС, а пациент пусть выбирает, где ему лечиться. И в конкурентной среде станет понятным, какие учреждения нерентабельны. Но город продолжает расширять свою сеть медицинских учреждений, хотя мог бы не тратиться на строительство, оборудование, а использовать то, что есть рядом … Спросите у городских властей, могут ли они заполнить мощности федеральных клиник за счет сокращения части своего нерационально используемого фонда?

- Вряд ли, - отвечает на этот вопрос Сергей Сайганов. - Чтобы выжить с действующими тарифами на оказание медицинской помощи учреждениям надо заполнить коечный фонд. Поэтому отделения экстренной помощи у нас работают как обычные приемные отделения. Сейчас в городе 4 отделения экстренной помощи, включая наше. Мы выставляем больше всех счетов. При этом после объединения МАПО и академии им. Мечникова у нас было 1650 коек, сейчас – 860. И городу тоже надо уменьшить число коек. А когда коечный фонд сократится, тарифы на жизненно необходимые виды медицинской помощи повысятся и пациент будет их получать в достойных условиях. Сейчас, если проехать по стационарам в городе, то обнаружим там половину амбулаторных пациентов. Смысл экономии средств не в том, чтобы размазывать скудное финансирование на все, что есть, а в том, чтобы увеличить тарифы и уменьшить количество коек. Тогда всем будет хорошо – и «федералам», и городским учреждениям.

Чтобы было понятно, где и что нужно сокращать, нужна система оценки качества - в каждом медицинском учреждении. «Весь мир работает на регистрах, благодаря которым получает возможность для объективной оценки работы каждого медицинского учреждения, независимо от формы собственности, - уверяет Михаил Карпенко. - А оценка качества - это дополнительный критерий для определения объема госзаданий. Слабые участники процесса лечения, вообще, будут его лишены».

Участники разговора за круглым столом единодушны в одном: скорее всего, из-за отсутствия федеральных денег на лечение в рамках оказания специализированной медицинской помощи возможности лечиться в передовых клиниках страны для петербуржцев резко ограничатся. А значит, пострадают и клиники, и петербуржцы.

Консилиум состоялся в ресторане Fiolet на площади Ломоносова.

Ирина Багликова

Комментариев нет:

Отправить комментарий